|
ANAK LAMPIRAN –C
PERATURAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2005
TANGGAL : 17JUNI 2005
|
|
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
|
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
KETERANGAN PERORANGAN
|
1.
|
Nama Lengkap
|
KHAIRUNNISA
|
||
|
2.
|
NIP
|
19820526 201001 2 012
|
||
|
3.
|
Pangkat / Golongan Ruang
|
Penata Muda Tk. 1/ III.b
|
||
|
4.
|
Tempat dan Tanggal Lahir
|
Talang Aur, 26 Mei
1982
|
||
|
5.
|
Jenis Kelamin
|
Perempuan
|
||
|
6.
|
Agama
|
Islam
|
||
|
7.
|
Status Perkawinan
|
Kawin
|
||
|
8.
|
Alamat Rumah
|
a.
Jalan
|
Lintas Timur
|
|
|
|
|
b.
Kelurahan/Desa
|
Sungai Pinang
Nibung
|
|
|
|
|
c.
Kecamatan
|
Sungai Pinang
|
|
|
|
|
d.
Kabupaten/Kota
|
Ogan Ilir
|
|
|
|
|
e.
Provinsi
|
Sumatera Selatan
|
|
|
9.
|
Keterangan Badan
|
a.
Tinggi (Cm)
|
165
|
|
|
|
|
b.
Berat (kg)
|
58
|
|
|
|
|
c.
Rambut
|
Hitam
|
|
|
|
|
d.
Bentuk Muka
|
Oval
|
|
|
|
|
e.
Warna Kulit
|
Sawo Matang
|
|
|
|
|
f.
Ciri-Ciri Khas
|
--
|
|
|
|
|
g.
Cacat Tubuh
|
--
|
|
|
10.
|
Kegemaran (hobby)
|
|
Olahraga
|
|
*) Coret Yang Tidak Perlu
II.
PENDIDIKAN
PENDIDIKAN
DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI
|
NO
|
TINGKAT
|
NAMA PENDIDIKAN
|
JURUSAN
|
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/ DEKAN/
PROMOTOR
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1.
|
Dasar
|
SD Negeri 1
|
|
1994
|
Desa Ulak Kerbau
|
MUHAMAD ASIP
|
|
2.
|
Menengah Pertama
|
MTs Negeri
|
|
1997
|
Tanjung Raja
|
Drs. H. M. ALI SADO
|
|
3.
|
Menengah Atas
|
MA Negeri
|
IPA
|
2000
|
Sakatiga Indralaya
|
M. SYAKRI GARIB
|
|
4.
|
Perguruan Tinggi
|
Universitas PGRI
|
Pend.
Ekonomi Akuntansi
|
2005
|
Palembang
|
Drs. H. USMAN MADJID, M.M
|
2. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI
|
NO
|
NAMA KURSUS/LATIHAN
|
LAMANYA (TGL/BULAN/THN S/D
TGL/BLN/THN)
|
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
|
TEMPAT
|
KET
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1.
Riwayat
kepangkatan Golongan ruang penggajian
|
NO
|
PANGKAT
|
GOL RUANG
PENGGAJIAN
|
BERLAKU MULAI TERHITUNG TGL
|
GAJI
POKOK
|
SURAT KEPUTUSAN
|
PERATURAN
YANG DIJADIKAN DASAR
|
||
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
TGL
|
||||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
1
|
Penata muda
|
III/a
|
1 Januari 2010
|
Rp.
1.324. 640,-
|
Bupati Ogan Ilir
|
821.13/006/KPTS/BKD/
2010
|
09
Februari 2010
|
|
|
2
|
Penata Muda
|
III/a
|
1 Januari 2012
|
Rp. 1.954.900,-
|
Bupati Ogan Ilir
|
821.13/101/KPTS/BKD/
2011
|
08 Desember 2011
|
|
|
3
|
Penata Muda Tingkat 1
|
III/b
|
1 Oktober 2014
|
Rp. 2.570.200,-
|
Bupati Ogan Ilir
|
823/091/KPTS.X/BKD/
2014
|
18 September 2014
|
|
2.
Pengalaman
Jabatan Pekerjaan
|
NO
|
JABATAN/
PEKERJAAN
|
MULAI
DAN
SAMPAI
|
GOL
RUANG
PENGGAJIAN
|
GAJI
POKOK
|
SURAT
KEPUTUSAN
|
||
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
TGL
|
|||||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
IV.
TANDA JASA/PENGHARGAAN
|
NO
|
NAMA
BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
|
TAHUN
PEROLEHAN
|
NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG
MEMBERI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
V.
PENGALAMAN
1. Kunjungan Ke Luar Negeri
|
NO
|
NEGARA
|
TUJUAN
KUNJUNGAN
|
LAMANYA
|
YANG
MEMBIAYAI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Simposium/seminar/panitia
|
NO
|
NAMA
|
KEDUDUKAN/PRANAN
|
BULAN/TAHUN
PENYELENGGARA
|
INSTANSI
PENYELENGGARA
|
TEMPAT
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
VI.
KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami
|
NO
|
NAMA
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
TANGGAL NIKAH
|
PEKERJAAN
|
KET
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1
|
FRIADI
|
Sungai Pinang
|
14 Juni 1973
|
01 Januari 2003
|
Swasta
|
|
2. Anak
|
NO
|
NAMA
|
JENIS KELAMIN
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
PEKER-
JAAN
|
KET
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
1.
2.
3.
|
Viora Amelia
Novella
Dirga Hadi Erizky
Imam Zayid Ahadi
|
Perempuan
Laki-Laki
Laki-Laki
|
Ulak Kerbau Baru
Ulak Kerbau Baru
Sungai Pinang
|
22 November 2003
22 April 2006
15 Maret 2009
|
Pelajar
Pelajar
Pelajar
|
|
3. Bapak dan Ibu Kandung
|
NO
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR/UMUR
|
PEKERJAAN
|
KET
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Fauzi Barlian
|
03 Juni 1958
|
Dagang
|
|
|
2
|
Eliza Zaruddin
|
04 April 1960
|
Ibu Rumah Tangga
|
|
4. Bapak dan Ibu Mertua
|
NO
|
NAMA
|
TANGGAL LAHIR/UMUR
|
PEKERJAAN
|
KET
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
Fajaruddin
|
16 September 1948
|
Pensiun/Almarum
|
|
|
2
|
Yusniati
|
26 Maret 1948
|
Pensiun
|
|
5. Saudara Kandung
|
NO
|
NAMA
|
JENIS KELAMIN
|
TEMPAT LAHIR/UMUR
|
PEKERJAAN
|
KET
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
1
2
3
|
Noviansyah, SP
Syahrial, ST
Faisal Satria, ST
|
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
|
27 Oktober 1984
14 Desember 1986
07 September 1991
|
Karyawan Swasta
Karyawan BUMN
Karyawan BUMN
|
|
VII.
KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke
bawah
|
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TAHUN S/D TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA PINPINAN/ ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan
Tinggi
|
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TAHUN S/D TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA PINPINAN/ ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Setelah selesai pendidikan dan atau selama menjadi
pegawai
|
NO
|
NAMA ORGANISASI
|
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
|
DALAM TAHUN S/D TAHUN
|
TEMPAT
|
NAMA PINPINAN/ ORGANISASI
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
VIII.
KETERANGAN LAIN-LAIN
|
NO
|
NAMA KETERANGAN
|
SURAT KETERANGAN
|
||
|
PEJABAT
|
NOMOR
|
TANGGAL
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
1
|
KETERANGAN
BERKELAKUAN BAIK
|
|
|
|
|
2
|
KETERANGAN
BERBADAN SEHAT
|
|
|
|
|
3
|
KETERANGAN
YANG DI ANGGAP PERLU
|
|
|
|
Demikian daftar riwayat
hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.
|
Yang
Membuat Pernyataan,
Meilinda, S.Pd
NIP.
19820526 201001 2 012
|
No comments:
Post a Comment