SURAT
PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
...................................................................
Jenis Kelamin :
...................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ...................................................................
Pekerjaan/ Jabatan :
...................................................................
Alamat :
...................................................................
Menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya :
1. Sebagai calon
Anggota KPPS Kabupaten Ogan Ilir Setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara,
Undang-undang Dasar RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah
menjadi anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuansi hukum;
3. Tidak pernah
dipidana penjara berdasakan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan
hukum tetap karean melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuansi hukum;
4. Tidak pernah
diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten Ogan Ilir atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota
PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilu atau Pemilihan;
5. Belum pernah
menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS;
6. Mempunyai
kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon anggota KPPS desa Ulak Kerbau Lama Kecamatan
tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Ulak Kerbau Lama, November 2015
Yang membuat pernyataan,
|
..................................
SURAT
PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON
ANGGOTA KPPS KABUPATEN OGAN ILIR
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
...................................................................
Pekerjaan/ Jabatan :
...................................................................
Alamat :
...................................................................
Dengan
ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan pengumuman Seleksi
Calon Anggota KPPS Kabupaten Ogan Ilir Nomor: 11/PPK-TRA/2015 tanggal 03
November 2015.
Bersamaan
ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal
53 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penyeenggara Pemilihan Umum.
Ulak Kerbau Lama, November 2015
PENDAFTAR,
|
............................................
SURAT
PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
...................................................................
Jenis Kelamin : ...................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
...................................................................
Pekerjaan/ Jabatan :
...................................................................
Alamat :
...................................................................
Berdasarkan
surat edaran PPK Kecamatan Tanjung Raja Nomor: 11/PPK-TRA/2015 tanggal 03
November 2015 tentang persyaratan Calon Anggota KPPS Kabupaten Ogan Ilir pada
pemilihan Bupati/Calon Bupati Kabupaten Ogan Ilir Periode 2016-2021, salah satu
poin pada persyaratan tersebut di atas maka
dengan ini menyatakan bahwa pendidikan saya belum memenuhi ketentuan sesuai
persyaratan yaitu minimal SMA namun pada dasarnya saya mampu membaca, menulis
dan berhiung serta siap melaksanakan tugas sebagaimana ketentuan.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat Calon anggota KPPS desa Ulak Kerbau Lama Kecamatan
tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir
Ulak Kerbau Lama, November 2015
Yang membuat pernyataan,
|
..................................
No comments:
Post a Comment