Surat Pemberhentian Siswa SMA

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR 

DINAS PENDIDIKAN 

SMA NEGERI 3TANJUNG RAJA 

Alamat : Jalan Raya lintas timur Desa Ulak Kerbau Baru Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

 

SURAT PEMBERHENTIAN

                                       Nomor : 420/003/ SMAN. 3 TRA./D.Dik.OI/ 2016

            Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 3 Tanjung Raja Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan, menyatakan  bahwa :

1.      Nama                                           : Winda Lestari

2.      Jenis Kelamin                              : Perempuan

3.      Tempat/ Tgl Lahir                         : Sukaraja Baru, 24 Desember 1998

4.      Nama Ayah                                  : Mailan

5.      Alamat Siswa                               : Desa Sukaraja Baru Kec. Indralaya Selatan                                                             Kab.Ogan Ilir

6.      Kelas / Jurusan                             : XI (sebelas)/IPS

7.      NIS / NISN                                  : 0905/ 9987374967

8.      Diterima di SMA Negeri 3 Tanjung Raja  :

a. Tanggal                                                : 17 Juli 2014

b. Kelas/Jurusan                                      : X (sepuluh)/Umum

9.      Meninggalkan Sekolah :

a. Tanggal                                                :   04 Januari 2016  

b.  Alasan                                                :  Tidak sanggup mematuhi tatatertib sekolah

10.  Lain-lain :

a. ................................

b..................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinnya.

                                                                                                                                                                                                                                                                        Tanjung Raja, 04 Januari 2016

                                                                                                Kepala Sekolah,

                                                                                                 Drs. THOHIR HAMIDI, M.Si

                                                                                                 Pembina/IVa

                                                                                                 NIP. 196510291995121001

Tembusan Kepada Yth. :

1.      Kepala Dinas Dik Kabupaten Ogan Ilir

2.      Kepala Bidang SMP//SMA/SMK Dinas Pendidikan Kab. Ogan Ilir

3.   Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

DINAS PENDIDIKAN 
SMA NEGERI 3TANJUNG RAJA

Alamat : Jalan Raya lintas timur Desa Ulak Kerbau Baru Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir

 

Nomor             : 420/      /SMAN.3.TRA/D.Dik.OI/2016

Lampiran         : 1 (satu) Berkas

Perihal             : Pengembalian siswa ke orang tua/wali

Kepada Yth. Orang tua/Wali dari:

          WINDA LESTARI

                     di-

                           Tempat.

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 3 Tanjung Raja Kecamatan Tanjung Raja Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatera Selatan, menyatakan  bahwa :

1.   Nama                                           : Winda Lestari

2.   Jenis Kelamin                              : Perempuan

3.   Tempat/ Tgl Lahir                        : Sukaraja Baru, 24 Desember 1998

4.   Nama Ayah                                  : Mailan

5.   Alamat Siswa                               : Desa Sukaraja Baru Kec. Indralaya Selatan                                     Kab.Ogan Ilir

6.   Kelas / Jurusan                             : XI (sebelas)/IPS

7.   NIS / NISN                                 : 0905/ 9987374967

Nama tersebut di atas dikembalikan ke orang tua terhitung tanggal 04 Januari 2016.  Hal-hal yang menjadi pertimbangan kami adalah :

·         Siswa tersebut di atas telah melanggar tatatertib sekolah, dan telah ditindak lajuti secara berkelanjutan.

·         Demi kemajuan dan perkembangan anak-anak kita kedepannya semoga dengan suasana belajar dan lingkungan yang baru nantinya dapat menjadi lebih baik untuk anak kita tersebut

Demikian atas perhatiannya dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih

                                                                                                Tanjung Raja, 04 Januari 2016

                                                                                                Kepala Sekolah,

                                                                                                 Drs. THOHIR HAMIDI, M.Si

                                                                                                 Pembina/IVa

                                                                                                 NIP. 196510291995121001

Tembusan: 1.       Wali kelas XII.IP 2.       Yang bersangkutan 3.       Arsip

 

.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/Wali dari:

1.   Nama                                           : Winda Lestari

2.   Jenis Kelamin                              : Perempuan

3.   Tempat/ Tgl Lahir                        : Sukaraja Baru, 24 Desember 1998

4.   Nama Ayah                                  : Mailan

5.   Alamat Siswa                               : Desa Sukaraja Baru Kec. Indralaya Selatan                                     Kab.Ogan Ilir

6.   Kelas / Jurusan                             : XI (sebelas)/IPS

7.   NIS / NISN                                 : 0905/ 9987374967

Dengan ini menyatakan telah mengetahui pelanggaran yang telah dilakukan oleh anak saya tersebut di atas sehingga saya menyatakan menerima sangsi anak tersebut dikembalikan ke orang tua.

            Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

                        Tanjung Raja, 04 Januari 2016

                         Orang tua / wali siswa,

                                                                                                            MAILAN